Хотя многие случаи выделения влагалища не вызваны инфекциями, передаваемыми половым путем, их не нужно лечить, общие излечимые инфекции, передающиеся половым путем, могут проявляться с этим симптомом. Контроль за распространением инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ является ключевыми приоритетами общественного здравоохранения во всем мире. Недавние достижения включают изменение методов исследования, управления влагалищными выделениями. Клиницисты должны знать о появляющихся эпидемиологических данных, о различных проявлениях выделения влагалища, как подходить к их исследованию, чтобы симптом можно было лечить в соответствии с его этиологией.

Причины выделения из влагалища

  • Неинфекционные;
  • физиологические;
  • Эктопия шейки матки;
  • Инородные тела, такие как сохраненный тампон;
  • Вульвальный дерматит;
  • Инфекция, передающаяся половым путем;
  • Бактериальный вагиноз;
  • Инфекции Candida;
  • Сексуально передаваемые инфекции;
  • Chlamydia trachomatis;
  • Neisseria gonorrhoeae;
  • Trichomonas vaginalis;

Что такое физиологические (нормальные) выделения из влагалища?

Многие женщины воспринимают это, как ненормальные выделения влагалища, но обычно это просто нормальная физиологическая разрядка. Это белые, прозрачные, неагрессивные выделения, варьирующиеся в зависимости от менструального цикла. Эктопию шейки матки можно связать со слизистым выделением, если симптоматическое лечение широко применяется при криотерапии, диатермии, хотя данные, подтверждающие эффективность этих методов лечения, являются плохими.

Мы искали различные источники, идентифицировать данные по этиологии, диагностике, лечению влагалищных выделений. Исследования баз данных Cochrane, Clinical Evidence, Bandolier, Medline проводились с использованием ключевых слов: «вагинальные выделения», «бактериальный вагиноз», «кандидоз», «Chlamydia trachomatis», «гонорея», «Trichomonas vaginalis», «амплификация нуклеиновой кислоты», «полимеразная цепная реакция», «цепная реакция лигазы». Консультировались с коллегами широкого профиля, специалистами по клиническим областям.

Какие инфекции, не передающиеся половым путем, вызывают выделение?

Бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз распространены; эти состояния вызваны нарушением нормальной микрофлоры влагалища. Они не передаются половым путем, партнеру-мужчине не нужно лечиться. Ретроспективное исследование пациентов с влагалищными выделениями в общей практике показало, большинство из них проявилось как кандидоз, хотя бактериальный вагиноз чаще встречается. Streptococcus группы B часто встречаются на влагалищных пробирках, но этот организм обычно не считается причиной выделений, нуждается только в лечении во время беременности.

Выделение влагалища вызвано инфекциями, непередаваемыми половым путем либо половым путем. Инфекции, непередаваемые половым путем, нет необходимости лечить, но инфекции, передающиеся половым путем, должны лечиться, партнеры уведомляются. Недавние исследования показывают:

  • С необработанной хламидийной инфекцией может развиться воспалительное заболевание таза у меньшего количества женщин, чем ранее предполагалось только 1-5,6%;
  • Параллельная инфекция зависит от изучаемой популяции;
  • Молекулярные методы более чувствительны, чем культура, но являются дорогостоящими, не обеспечивают чувствительности к антибиотикам, результаты могут оставаться положительными после лечения;
  • Собранные вагинальные тампоны, образцы мочи, клинические тампоны показывают сопоставимые результаты с традиционными вагинальными образцами.

Бактериальный вагиноз

Vulvalnyj-vid-bakterialnogo-vaginozaБактериальный вагиноз является наиболее распространенной причиной инфекционных выделений влагалища, с распространенностью 9%. Он вызывает обильный, рыбный запах (рис. ниже) без зуда, болезненности. Это состояние характеризуется разрастанием анаэробных бактерий, происходит спонтанно.

Бессимптомный бактериальный вагиноз у небеременных женщин не требует лечения. Состояние связано с плохими результатами беременности, эндометритом после выкидыша, тазовым воспалительным заболеванием.

Вульвовагинальный кандидоз

Pojavlenie-tipichnogo-vydelenija-iz-vlagalishha-svjazannogo-s-kandidozom-pri-obsledovanii-s-pomoshhju-zerkalaРаспространенность бессимптомного носителя Candida у женщин составляет 10%. Симптомы — вульотический зуд, болезненность, густые белые неагрессивные выделения (рис.). Нет никаких доказательств, что комбинированные пероральные контрацептивы вызывают кандидоз. Бессимптомный вульвовагинальный кандидоз не нуждается в лечении.

Какие инфекции, передающиеся половым путем, присутствуют во влагалищных выделениях?

Chlamydia trachomatis (Хламидии), Neisseria gonorrhoeae (гонококки), Trichomonas vaginalis (влагалищный трихомонад) могут присутствовать во влагалищных выделениях, но могут быть бессимптомными. Эти инфекции связаны с повышенным риском передачи ВИЧ, особенно в развивающихся странах. Темпы распространения инфекций, передаваемых половым путем, растут в Соединенном Королевстве Великобритании, в других странах, но это наблюдение осложнено повышением осведомленности, повышением уровня тестирования, что важно, новыми лабораторными методами.

Основные эпидемиологические данные об этих инфекциях: распространенность заболеваемости, частота заболеваемости, частота осложнений, естественный клиренс, являются недостаточными для населения в целом.

Chlamydia trachomatis — наиболее распространенная инфекция, передающаяся половым путем, вызванная бактерией в Великобритании. Инфицированы около 5-10% сексуально активных женщин в возрасте до 24 лет. Хламидиоз может вызвать гнойные выделения из влагалища, причём у 80% женщин бессимптомно. Считалось, что 10-40% необработанных хламидийных инфекций приведут к воспалительному заболеванию таза. Данный факт был опротестован крупным обсервационным исследованием, в котором сообщалось: только 5,6% женщин развили это заболевание, небольшим проспективным исследованием, которое сообщило о еще более низком уровне 1%. Очевидно, это имеет значение для информации, предоставляемой пациентам, программ скрининга.

Neisseria gonorrhoeae может присутствовать в гнойных выделениях влагалища, но бессимптомно у 50% женщин. Истинная распространенность, эпидемиология в общем неизвестны. Гонорея может осложняться воспалительным заболеванием таза.

Trichomonas vaginalis может вызвать увеличенные желтые выделения из влагалища, часто являющиеся обильными, пенистыми, связанные с ними симптомы вульвального зуда, болезненности, дизурии, поверхностные диспареунии, но большинство бессимптомны. Эта инфекция связана с преждевременными родами.

Сопутствующие инфекции, передающихся половым путем

Наличие одной инфекции, передающейся половым путем, делает вероятным наличие других инфекций, но это зависит от изученной популяции. Например, в недавнем крупном сообществе, охваченном скринингом в Нидерландах, только 0,2% женщин с диагнозом Хламидиоз имели одновременную гонорею. Напротив, до 40% женщин с диагнозом гонореи имеют сосуществующую хламидийную инфекцию.

У женщин, имеющих одну инфекцию, передающуюся половым путем, вероятно, будет другая, включая ВИЧ, сифилис, но роль регулярного скрининга этих инфекций не установлена.

Какие выделения должны насторожить женщин?

Каковы ключевые особенности анамнеза?

Особенности выделения: время, цвет, консистенция, запах, наличие зуда, важны для различения инфекций. Тазовую боль, тазовую чувствительность, лихорадку следует рассматривать как красные метки воспалительных заболеваний органов малого таза. Исследование полового анамнеза поможет выявить пациентов, имеющих высокий риск заражения, передаваемый половым путем (молодые женщины, имеющие недавнюю смену партнера, наличие незащищенных половых контактов, наличие нескольких партнеров).

Необходимость проведения экспертизы, исследования определяется на основе такого анамнеза. Вагинальное обследование зеркалом проводится регулярно, когда пациент имеет выделения из влагалища. Однако во многих ситуациях это невозможно, оно также инвазивно, не информирует начальные исследования. Новые методы выборки могут отрицать необходимость вагинального обследования при низком риске, неосложненных представлений.

Медицинский Совет по интимным осмотрам предложил «сопровождающего», даже если экзаменатор того же пола, что пациент. При лечении влагалищных выделений обычное бимануальное вагинальное обследование не содержит подтверждающих доказательств. Этот осмотр указывается только, если есть опасения по поводу воспалительного заболевания таза.

Какие тесты следует проводить?

Руководство Факультета Сексуального и Репродуктивного Здравоохранения, Британской Ассоциации Сексуального Здоровья и ВИЧ указывает, пациенты с симптомами бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза могут лечиться без взятия проб. Независимо, взяты ли образцы, какой тип взятых образцов зависит от ресурсов, пациента, клинической ситуации.

«Тройные мазки» должны быть взяты; рандомизированно контролируемое исследование 200 женщин с вагинальными выделениями показало: добавление большого вагинального тампона обеспечило более точный окончательный диагноз, чем использование только микроскопии. Если перенос образцов задерживается, их следует охлаждать.

Тройные мазки

  • Высокий вагинальный тампон для выявления бактериального вагиноза, инфекции Candida, Trichomonas vaginalis;
  • Эндоцервикальный тампон в транспортной среде (древесный уголь, неорганический уголь) для диагностики гонореи;
  • Эндоцервикальный мазок для теста амплификации хламидийной ДНК для диагностики Chlamydia trachomatis;

Вагинальный рН-тест (с использованием бумаги с узким диапазоном рН) — быстрый, дешевый, простой тест, помогающий различать две наиболее распространенные причины вагинального выделения — бактериальный вагиноз (pH ≥4,5), вульвовагинальный кандидоз (pH<4,5). В одном исследовании только для тестирования рН чувствительность составляла 73% для диагностики бактериального вагиноза, но в сочетании с клиническими симптомами это повысилось до 81%.

Какие новые тесты становятся доступными?

Тесты амплификации нуклеиновой кислоты: полимеразная цепная реакция, лигазная цепная реакция, являются молекулярно-биологическими методами, усиливающие ДНК, другой генетический материал. Эти тесты могут обнаруживать крошечные количества клеток, вирусов; очень чувствительны, специфичны. Недавний систематический обзор этих тестов на образцах мочи обнаружил высокую специфичность (> 95%), чувствительность (80-93%) для выявления хламидий, гонореи (чувствительность была ниже для гонококковых инфекций у женщин с использованием полимеразной цепной реакции).

Повышенная чувствительность была также продемонстрирована в большом обследовательском когортном исследовании женщин, посещающих мочеполовой медицинский сервис, где использование молекулярных методов было связано с повышенной частотой обнаружения хламидиоза по сравнению с традиционной культурой (9,9% против 6,1%). Коммерческие анализы доступны для C trachomatis, T vaginalis, N gonorrhoeae, C albicans, GBS, вирусов простого герпеса 1, 2, некоторые из этих анализов дают быстрые результаты в реальном времени.

Молекулярная выборка имеет финансовые последствия, тесты остаются положительными в течение нескольких недель после лечения. Кроме того, нет чувствительности к антибиотикам, необходима подтверждающая культура после положительного молекулярного теста на гонорею.

Какова роль самоподготовленных тампонов, мочи?

Молекулярные тесты могут использовать нетрадиционные образцы. Взятые вагинальные тампоны, образцы мочи, клинические тампоны показали сопоставимые результаты с традиционными вагинальными образцами. Методы более приемлемы для пациентов, в большом исследовании вопросников 76% респондентов предпочли самовсасываемые тампоны, 94% заявили, что они будут готовы чаще тестироваться, если можно использовать самовсасываемые тампоны. Такие образцы также отрицают проблемы, связанные с шаперонами. Возможность тестирования с использованием неклинических сред огромна (например, почтовые наборы), методы находятся в процессе проверки в клинической практике.

Каковы рекомендуемые методы лечения?

Ниже приведены некоторые рекомендуемые методы лечения отдельных инфекций.

Управление вагинальными инфекциями

Бактериальный вагиноз. Метронидазол 2 г в виде одной пероральной дозы, метронидазол 400-500 мг два раза в день в течение 5-7 дней, интравагинальный крем клиндамицин (2%) один раз в день в течение семи дней, интравагинальный метронидазольный гель (0,75%) один раз в день в течение пяти дней. Инфекция часто повторяется, кислотное вагинальное желе (например, Relact from Kora Healthcare) может снизить частоту рецидивов. Уведомление партнера не требуется.

Вульвовагинальный кандидоз. Вагинальные препараты имидазола (такие как клотримазол, эконазол, миконазол — различные препараты доступны, включая однократные), флуконазол 150 мг перорально. Роль альтернативных методов лечения, таких как масло чайного дерева, йогурт, содержащий Lactobacillus acidophilus, не оценивалась. Оральное, вагинальное лечение зависит от предпочтения. Уведомление партнера не требуется.

Хламидии. Доксициклин 100 мг два раза в день в течение семи дней (противопоказан при беременности), азитромицин 1 г перорально в разовой дозе (ВОЗ рекомендует азитромицин во время беременности). Требуется уведомление партнера.

Гонорея. Cefixime 400 мг в виде одной пероральной дозы, цефтриаксона 250 мг внутримышечно в виде разовой дозы. Направление в мочеполовую клинику поощряется из-за существования резистентных штаммов организма. Тест на лечение обычно не указывается, если был дан соответствующий чувствительный антибиотик, симптомы устранены, нет риска повторного заражения. Требуется уведомление партнера.

Вагинальный трихомонад. Метронидазол 2 г перорально в разовой дозе, метронидазоле 400-500 мг два раза в день в течение 5-7 дней. Требуется уведомление партнера.

Гигиенические рекомендации

Пациентам следует избегать использования местных раздражителей: ароматизированные мыла, гели для душа, быть осторожными с женскими гигиеническими продуктами: салфетки, порошки, спреи, нарушающие вагинальную флору, вызвать аллергические реакции. Избегайте вагинального спринцевания, поскольку это связано с бактериальным вагинозом, воспалительным заболеванием таза.

НЕТ КОММЕНТАРИЕВ